劉杰委員：
您反映的關(guān)于將江蘇省醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)端口前移的提案已收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
2023年6月，江蘇省醫(yī)保平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地使用。根據(jù)省、市醫(yī)保局要求，我市全面開展醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用智能審核，切實(shí)加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接。2023年，江蘇省醫(yī)保平臺(tái)共篩查5萬(wàn)條異常結(jié)算數(shù)據(jù)，涉及疑似醫(yī)療費(fèi)用1000余萬(wàn)。因平臺(tái)剛上線，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)事前預(yù)警的功能目前尚未實(shí)現(xiàn)，海量數(shù)據(jù)主要集中在事后審核。
為進(jìn)一步做好醫(yī)保智能監(jiān)管工作，今年3月，我局對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能科室進(jìn)行整合優(yōu)化，建立信息監(jiān)督管理科，進(jìn)一步發(fā)揮信息集中資源優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)業(yè)務(wù)融合，提升智能監(jiān)管工作質(zhì)效。信息監(jiān)督管理科組建后，充實(shí)了智能監(jiān)管人員力量，明確了智能監(jiān)管各個(gè)環(huán)節(jié)崗位職責(zé)，進(jìn)一步優(yōu)化智能審核、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)警等流程。同時(shí)，我局激勵(lì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)，并作為加分項(xiàng)目計(jì)劃納入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)2024年個(gè)性化考核工作。通過(guò)主動(dòng)對(duì)接、嵌入規(guī)則，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)端對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，并對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)進(jìn)行預(yù)審、預(yù)警，確?；鸢踩?、高效、合理使用。
下一步，我局將進(jìn)一步拓寬智能應(yīng)用場(chǎng)景，重點(diǎn)圍繞醫(yī)保政策、智能審核和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴流程等方面進(jìn)行深入講解、演示操作，進(jìn)一步織密織緊基金安全和監(jiān)管防線。
感謝您對(duì)如皋市醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)心和支持！
如皋市醫(yī)療保障局
2024年7月8日