| 索引號(hào)： | gzqfzfz/2021-00074 | ||||
| 分類： | 勞動(dòng)、人事、監(jiān)察\醫(yī)療保障 通知 | ||||
| 發(fā)布機(jī)構(gòu)： | 如皋市醫(yī)療保障局 | ||||
| 文號(hào)： | 皋醫(yī)保發(fā)〔2021〕29號(hào) | ||||
| 成文日期： | 2021-06-28 | ||||
| 發(fā)布日期： | 2022-01-20 | ||||
| 有效性： | 有效 | ||||
| 名稱： | 關(guān)于印發(fā)《如皋市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用管理辦法（試行）》的通知 | ||||
如皋市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
信用管理辦法（試行）
第一條為加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理，推動(dòng)社會(huì)信用體系建設(shè)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見》、《江蘇省公共信用信息管理辦法（試行）》、《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》、《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)管理辦法》和《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱信用管理指醫(yī)療保障部門依法依規(guī)，按照規(guī)定的指標(biāo)、方法和程序，運(yùn)用公共信用綜合評(píng)價(jià)結(jié)果和醫(yī)療保障領(lǐng)域信用信息，對(duì)信用主體進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，并依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果確定調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)（以下簡(jiǎn)稱“信用等級(jí)”），實(shí)施信用監(jiān)管、信用獎(jiǎng)懲措施，以規(guī)范信用主體醫(yī)療保障行為的管理活動(dòng)。
第三條 本辦法適用于我市與醫(yī)療保障部門簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售單位（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）。
第四條醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健全完善醫(yī)療保障信用管理和教育培訓(xùn)制度，鼓勵(lì)各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽署信用承諾書，開展誠(chéng)信創(chuàng)建活動(dòng)，提升信用等級(jí)。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自覺遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和協(xié)議約定，加強(qiáng)誠(chéng)信自律，規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)行為，主動(dòng)提高誠(chéng)信服務(wù)水平。
第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)管理辦法》和《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱等級(jí)管理辦法）的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行評(píng)定，分為A、B、C和無(wú)等級(jí)（D）級(jí)四個(gè)等級(jí)。
第六條誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，發(fā)生失信行為的予以降級(jí)，符合信用修復(fù)規(guī)定的可提出信用修復(fù)申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況優(yōu)秀的可以按照等級(jí)管理辦法申請(qǐng)升級(jí)。
第七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，認(rèn)定為失信行為：
（一）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
（二）為參保人員提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；
（三）將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍，套取醫(yī)療保障基金的；
（四）通過(guò)分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等方式，造成醫(yī)療保障基金不合理支出的；
（五）為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療保障基金不合理支出的；
（六）違反醫(yī)療保障身份憑證實(shí)名制管理要求，為冒名就醫(yī)或住院提供服務(wù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
（七）串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等，騙取醫(yī)療保障基金支出的；
（八）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他失信行為。
定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，認(rèn)定為失信行為：
（一）盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品，騙取醫(yī)療保障基金的；
（二）為參保人員串換藥品、耗材、物品等，騙取醫(yī)療保障基金的；
（三）為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療保障基金不合理支出的；
（四）為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；
（五）定點(diǎn)零售藥店的其他失信行為。
第八條失信行為按照嚴(yán)重程度分別為一般失信和嚴(yán)重失信，一般失信包括較輕失信、較重失信。
第九條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，認(rèn)定為較輕失信：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生失信行為，造成醫(yī)療保障基金損失，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)2萬(wàn)元（含）以下的，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10萬(wàn)元至30萬(wàn)元（含）以下的，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50萬(wàn)元至80萬(wàn)元（含）以下的；
（二）定點(diǎn)零售藥店發(fā)生失信行為，造成醫(yī)療保障基金損失3000元（含）以下的；
第十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，認(rèn)定為較重失信：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生失信行為，造成醫(yī)療保障基金損失，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)2萬(wàn)元以上10萬(wàn)元（含）以下的，二級(jí)醫(yī)30萬(wàn)元至50萬(wàn)元（含）以下的，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80萬(wàn)元至100萬(wàn)元（含）以下的；
（二）定點(diǎn)零售藥店發(fā)生失信行為，造成醫(yī)療保障基金損失3000元以上至1萬(wàn)元（含）以下的；
第十一條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，認(rèn)定為嚴(yán)重失信：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生失信行為，造成醫(yī)療保障基金損失，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)10萬(wàn)元的，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)50萬(wàn)元的，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)100萬(wàn)元的；
（二）零售藥店發(fā)生失信行為，造成醫(yī)療保障基金損失超過(guò)1萬(wàn)元的；
（三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生失信行為，造成醫(yī)療保障基金損失，雖未達(dá)到本條所列金額，但后果嚴(yán)重，影響較大的；
（四）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生失信行為被解除服務(wù)協(xié)議的；
（五）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1年內(nèi)有3次一般失信行為的；
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有嚴(yán)重失信行為，造成嚴(yán)重后果，社會(huì)反響巨大的，按規(guī)定程序列入如皋市信用“失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單”。
第十二條醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)在行政處罰決定書或協(xié)議處理決定書作出后7個(gè)工作日內(nèi)完成失信等級(jí)認(rèn)定工作，失信信息推送至如皋市公共信用信息平臺(tái)，并在政府信用網(wǎng)站進(jìn)行公示。
第十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)失信行為認(rèn)定有異議的，可以向醫(yī)療保障部門提交異議申請(qǐng)，醫(yī)療保障部門自收到異議申請(qǐng)之日起10個(gè)工作日內(nèi)完成核查，并及時(shí)將核查結(jié)果反饋給申請(qǐng)人。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)異議處理結(jié)果不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起訴訟。
第十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生失信行為的按照《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》規(guī)定進(jìn)行懲戒，并調(diào)整信用等級(jí)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生一般失信行為的，下降一個(gè)信用等級(jí)。發(fā)生嚴(yán)重失信行為的，下降兩個(gè)信用等級(jí)，被降低信用等級(jí)的從次年起兩年內(nèi)不得申報(bào)等級(jí)升級(jí)評(píng)定。
第十五條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被其他部門認(rèn)定為存在嚴(yán)重失信行為，列入如皋市級(jí)及以上“失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單”的，其醫(yī)保信用等級(jí)降低一級(jí)。
第十六條醫(yī)療保障部門建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息記錄制度。根據(jù)權(quán)責(zé)清單和信用信息采集目錄，在申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)、日常監(jiān)督檢查、專項(xiàng)檢查、稽核等過(guò)程中，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面記錄定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用信息，特別是失信信息應(yīng)建檔留痕，做到可查可核可溯。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級(jí)變更的，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)自確認(rèn)其信用等級(jí)變更之日起7日內(nèi)向社會(huì)公布變更結(jié)果。
第十七條醫(yī)療保障部門受理醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)查驗(yàn)該機(jī)構(gòu)的信用情況。三年內(nèi)存在失信記錄的，從嚴(yán)審核評(píng)估。受到其他部門行政處罰的，應(yīng)確認(rèn)其已履行行政處罰責(zé)任。受到失信懲戒的應(yīng)督促其進(jìn)行信用修復(fù)。
法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的，不予受理。
“失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單”中的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格。
第十八條建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用分類管理制度，根據(jù)信用等級(jí)高低，采取差異化的日常管理措施。
（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍實(shí)行差別化管理。具體按南通市等級(jí)管理辦法執(zhí)行。
（二）監(jiān)督檢查與協(xié)議稽核實(shí)現(xiàn)采取差別化管理。
1.A級(jí)：在無(wú)投訴、舉報(bào)的前提下，采取自我管理為主與不定期檢查的方式進(jìn)行管理。
2.B級(jí)：每年定期現(xiàn)場(chǎng)檢查1次，抽查病歷比例為5%以上。
3.C、D級(jí)：每年定期現(xiàn)場(chǎng)檢查2次以上，抽查病歷比例為10%以上。
4.當(dāng)年被降級(jí)處理的，每年定期現(xiàn)場(chǎng)檢查2次以上，抽查病歷比例20%以上。
“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管與信用等級(jí)相結(jié)合，C、D級(jí)及當(dāng)年存在失信行為的列為重點(diǎn)檢查單位，提高抽查比例和頻次，依法依規(guī)實(shí)行嚴(yán)管和懲戒。專項(xiàng)檢查按各級(jí)既定計(jì)劃開展。
（三）醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)實(shí)行差別化管理。存在嚴(yán)重失信行為未被解除協(xié)議的，按照協(xié)議約定扣減當(dāng)年醫(yī)保結(jié)算總額，取消醫(yī)保預(yù)算總額增長(zhǎng)機(jī)制，維持或降低下一年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)。
第十九條失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般失信公示三個(gè)月以后，嚴(yán)重失信公示六個(gè)月以后，符合信用修復(fù)規(guī)定的可向醫(yī)療保障部門提出信用修復(fù)申請(qǐng)，醫(yī)療保障部門按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行信用修復(fù)并公示。
第二十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定結(jié)果自公布之日起至下一評(píng)定結(jié)果公布之日內(nèi)有效。
第二十一條本辦法自2021年7月1日起施行。