一、《獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》制定的背景是什么？
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關(guān)百姓生命健康、醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展和社會(huì)大局穩(wěn)定。《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實(shí)施方案的通知》（通政辦發(fā)〔2022〕99號(hào)）提出，要“完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度”“規(guī)范舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，調(diào)動(dòng)群眾和社會(huì)各方參與監(jiān)督的積極性”。在醫(yī)?；鹗褂妙I(lǐng)域用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)手段，是全面構(gòu)建社會(huì)監(jiān)督在內(nèi)的立體式基金監(jiān)管體系的重要舉措，對(duì)于構(gòu)建社會(huì)共治格局具有重要作用。
二、制定《獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》的依據(jù)是什么？
《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》和《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財(cái)政廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2023〕4號(hào)）。
三、《獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》出臺(tái)的目的是什么？
為了鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，促進(jìn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督良性互動(dòng)，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，切實(shí)織密基金監(jiān)管網(wǎng)，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。
四、《獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》的適用范圍？
舉報(bào)人向醫(yī)療保障行政部門反映經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員、其他組織或個(gè)人等涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本規(guī)定。
居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、離休二乙統(tǒng)籌等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，參照本規(guī)定執(zhí)行。
五、《獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》規(guī)定了哪些舉報(bào)方式？
舉報(bào)人可通過(guò)各級(jí)醫(yī)療保障行政部門公開(kāi)的舉報(bào)受理方式進(jìn)行舉報(bào)，可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。
六、舉報(bào)線索符合哪些條件才能予以受理？
（一）涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；（二）屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責(zé)范圍；（三）有明確的被舉報(bào)對(duì)象；（四）有涉嫌違法違規(guī)行為的具體事實(shí)；（五）能夠提供相應(yīng)證據(jù)材料。
七、不予受理的情形有哪些？
（一）未違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；（二）不屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責(zé)范圍的；（三）無(wú)具體、明確的被舉報(bào)對(duì)象或違法違規(guī)行為的；（四）舉報(bào)事項(xiàng)已經(jīng)受理且在調(diào)查處理過(guò)程中，舉報(bào)人就同一事項(xiàng)重復(fù)舉報(bào)的；（五）舉報(bào)事項(xiàng)已經(jīng)依法辦結(jié)，舉報(bào)人對(duì)處理結(jié)果不滿意，在無(wú)法提供新線索的情況下就同一事項(xiàng)重復(fù)舉報(bào)的；（六）經(jīng)上級(jí)醫(yī)療保障行政部門復(fù)核，原處理程序及結(jié)論均符合相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定和客觀事實(shí)的；（七）依法應(yīng)當(dāng)通過(guò)訴訟、仲裁、行政復(fù)議等法定途徑解決或已進(jìn)入上述程序的；（八）舉報(bào)內(nèi)容超出追訴時(shí)限的；（九）其他依法不予受理的情形。
八、舉報(bào)人獲取獎(jiǎng)勵(lì)須符合哪些條件？
（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。
九、不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形有哪些？
（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；（三）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；（四）舉報(bào)人身份無(wú)法確認(rèn)或者無(wú)法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。
十、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額如何確定？
舉報(bào)內(nèi)容經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失的，按照案值的一定比例給予符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)資金按照分段累計(jì)的辦法計(jì)算：查證屬實(shí)案值金額在100萬(wàn)元（含）以下部分獎(jiǎng)勵(lì)1.5%，100萬(wàn)元至500萬(wàn)元（含）部分獎(jiǎng)勵(lì)1%，500萬(wàn)元以上部分獎(jiǎng)勵(lì)0.5%。對(duì)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)金額最低200元（不足200元的補(bǔ)足200元），最高不超過(guò)20萬(wàn)元。
十一、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)如何發(fā)放和領(lǐng)?。?/p>
醫(yī)療保障行政部門在對(duì)舉報(bào)材料核查完畢后進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)審批，并在獎(jiǎng)勵(lì)審批通過(guò)后2個(gè)工作日內(nèi)聯(lián)系舉報(bào)人，通知獎(jiǎng)勵(lì)領(lǐng)取事宜。舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到獎(jiǎng)勵(lì)領(lǐng)取通知之日起2個(gè)月內(nèi)，憑本人有效身份證明、本人銀行賬戶信息領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明、受托人的銀行賬戶信息。醫(yī)療保障行政部門在核實(shí)舉報(bào)人身份信息后10個(gè)工作日內(nèi)，將舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金足額打入舉報(bào)人銀行賬戶。舉報(bào)人未提供有效聯(lián)系方式的，視為主動(dòng)放棄；逾期未領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的，視為主動(dòng)放棄。
十二、多人、多次舉報(bào)的，如何發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)？
舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；兩名以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；兩名以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)，自行內(nèi)部分配。
十三、實(shí)施時(shí)間
自發(fā)布之日起實(shí)施。