一、出臺背景
為貫徹落實國家、省深化醫(yī)療保障支付改革和醫(yī)保支付方式改革決策部署，全面推行醫(yī)?？傤~預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費工作，更好地發(fā)揮醫(yī)?；鹗褂眯?，市醫(yī)保局牽頭制定《南通市醫(yī)療保險住院費用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點數(shù)法付費經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》（以下簡稱《規(guī)程》）。
《規(guī)程》是醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點數(shù)法付費經(jīng)辦管理的流程規(guī)范，具體明確工作開展的適用范圍、操作規(guī)范和時限要求等，是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的共同遵守，對推動DRG點數(shù)法付費經(jīng)辦管理規(guī)范有序開展，規(guī)范經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡職責(zé)及義務(wù)，參保人獲得更豐富更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)等等方面，都有積極而重要的意義。
二、《規(guī)程》的主要內(nèi)容
《規(guī)程》共分為十一章三十七條，分為總則、協(xié)議管理、數(shù)據(jù)采集、預(yù)算管理、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、信息系統(tǒng)建設(shè)、績效評價、協(xié)商談判和爭議處理、附則。
（一）總則。本章包括規(guī)程的制定目的、相關(guān)定義、DRG主要內(nèi)容、適用范圍等。
（二）協(xié)議管理。本章明確了將DRG納入?yún)f(xié)議管理，規(guī)定了協(xié)議內(nèi)容應(yīng)主要包括DRG數(shù)據(jù)報送、結(jié)算辦法、時限要求、職責(zé)義務(wù)等方面內(nèi)容。
（三）數(shù)據(jù)采集。本章明確了DRG數(shù)據(jù)采集的要求，全面使用醫(yī)保結(jié)算清單以及建立數(shù)據(jù)核驗機制，為DIP業(yè)務(wù)提供支撐。
（四）預(yù)算管理。本章規(guī)定了DRG付費按區(qū)域總額預(yù)算管理的總體原則，確定DRG付費總額預(yù)算需考慮因素、預(yù)留風(fēng)險金原則、明確了DRG付費實行單獨預(yù)算管理、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保DRG付費預(yù)算總額分別編制以及年度DRG總額預(yù)算確定時限。
（五）支付標(biāo)準(zhǔn)。本章主要包括確定DRG分組方案、基準(zhǔn)點數(shù)、差異系數(shù)、特殊點數(shù)、點值、支付標(biāo)準(zhǔn)等。
（六）審核結(jié)算。本章明確了月度申報、醫(yī)保審核、基金預(yù)撥付、建立質(zhì)量保證金、開展月度預(yù)結(jié)算、開展年度清算、建立特例單議機制等審核結(jié)算流程。
（七）稽核檢查。本章要求建立DRG付費相關(guān)的稽核機制，強化醫(yī)保智能審核、加強運行監(jiān)測，并暢通投訴舉報途徑，強化社會監(jiān)督力度。
（八）信息系統(tǒng)建設(shè)。本章主要包括建立DRG付費子系統(tǒng)、做好信息系統(tǒng)技術(shù)支撐，滿足DRG分組及付費管理需要。
（九）績效評價。本章主要包括開展DRG績效評價工作、制定績效評價指標(biāo)體系、加強評價結(jié)果運用以及定期開展DRG運行監(jiān)測分析等
（十）協(xié)商談判和爭議處理。本章主要包括建立DRG點數(shù)法付費處理機制以及爭議處理原則。
（十一）附則。本章包括解釋權(quán)。