1、問：2022年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答：根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，結(jié)合2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際運(yùn)行情況，2022年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分兩種情況：（1）全市居民（非大中專院校和中職教育學(xué)生）個(gè)人繳納530元（含照護(hù)保險(xiǎn)30元）、財(cái)政補(bǔ)助940元（含照護(hù)保險(xiǎn)40元）。（2）全市大中專院校（含中職教育）學(xué)生，個(gè)人繳納330元（含照護(hù)保險(xiǎn)30元）、財(cái)政補(bǔ)貼1140元（含照護(hù)保險(xiǎn)40元）。
2、問：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象是哪些人？如何辦理參保登記？
答：具有本市戶籍且不在職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的所有城鄉(xiāng)居民；非本市戶籍且未在戶籍地參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市各類學(xué)校（含幼兒園）在校學(xué)生；在本市居住6個(gè)月以上非本市戶籍的城鄉(xiāng)居民。
本市戶籍的成年居民和不在校的未成年居民，以家庭為單位，到戶籍所在的村（社區(qū)）統(tǒng)一辦理；中小學(xué)生（含幼兒園、中職教育）和大專院校等全日制在校學(xué)生以學(xué)校為單位到學(xué)校所在地的鎮(zhèn)（區(qū)、街道）統(tǒng)一辦理；在本市居住6個(gè)月以上非本市戶籍的城鄉(xiāng)居民到居住地所在的鎮(zhèn)（區(qū)、街道）醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理。辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供居民身份證或社會(huì)保障卡等資料。
新出生的嬰兒參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)在出生后6個(gè)月內(nèi)辦理參保手續(xù)。其中跨年度的，應(yīng)補(bǔ)繳上年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
3、問：參保繳費(fèi)期是如何規(guī)定的？
答: 2022年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的登記、繳費(fèi)期為2021年11月1日至2021年12月20日。參保居民應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的繳費(fèi)期，一次性繳納由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌年度為每年1月1日至12月31日。
4、問：未及時(shí)繳費(fèi)對(duì)醫(yī)保待遇有什么影響？
答：屬于參保范圍的城鄉(xiāng)居民應(yīng)及時(shí)、連續(xù)參保，不間斷繳費(fèi)。未按規(guī)定及時(shí)參保或參保以后中斷繳費(fèi)的居民，首次參保或續(xù)保后，次月可享受正常待遇，未繳費(fèi)期間及過渡期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)基金、醫(yī)療救助基金等各類社會(huì)醫(yī)療保障基金均不予支付。
5、問：城鄉(xiāng)居民自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳納方式及待遇？
答：為減輕參保群眾的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，我市繼續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民住院自費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“皋惠?！保⒈＞用窨稍诶U納居民醫(yī)保后，可通過自動(dòng)繳費(fèi)機(jī)（小黃機(jī)）、二維碼識(shí)別后按鏈接提示繳費(fèi)，保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，限投1份。保險(xiǎn)期為每年1月1日至12月31日。對(duì)于疾病住院總醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)，在扣除年度免賠額8000元后剩余的醫(yī)療費(fèi)用（含醫(yī)保目錄外費(fèi)用，如白蛋白、血制品、進(jìn)口藥品器械等）按分段補(bǔ)償比例進(jìn)行累計(jì)賠付，最高以100萬(wàn)元為限。另因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，最高享受1萬(wàn)元的賠付待遇，因動(dòng)物咬傷注射狂犬疫苗，定額補(bǔ)貼200元/次。具體保險(xiǎn)責(zé)任詳見中國(guó)人壽如皋支公司宣傳指南。
注：購(gòu)買“皋惠?！睙o(wú)既往病史限制，參加我市職工醫(yī)保的人員也可購(gòu)買。
6、問：參保居民如何享受普通門診統(tǒng)籌？
答：參保居民可就近選擇定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或一級(jí)醫(yī)院簽約享受普通門診統(tǒng)籌待遇，簽訂《服務(wù)合約》后，參保居民在簽約的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門（急）診費(fèi)由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50%的比例報(bào)支，一個(gè)年度累計(jì)限額800元（即每位參保居民在一個(gè)參保年度內(nèi)可報(bào)銷400元門診費(fèi)用）。
7、問：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些待遇？
答：參保居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，可以享受普通門診統(tǒng)籌、特殊病門診統(tǒng)籌、住院醫(yī)療統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)、特藥待遇、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、生育補(bǔ)助等待遇。主要待遇如下：
1.門診待遇（一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)）
門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用 |
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在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診刷卡就醫(yī)時(shí)，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的普通門、急診醫(yī)療費(fèi)可享受800元以內(nèi)的門診統(tǒng)籌待遇，限額以內(nèi)的費(fèi)用醫(yī)保基金按比例支付。 |
報(bào)支比例 |
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50% |
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“兩病”門診醫(yī)療費(fèi)用 |
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患高血壓、糖尿病的經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院診斷備案后，在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的專項(xiàng)門診用藥費(fèi)用，按照單個(gè)病種1600元/年·人，兩個(gè)病種2000元/年·人的限額，由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付（與門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用待遇不重復(fù)享受）。 |
報(bào)支比列 |
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50% |
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特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用 |
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病種 |
待遇比例 |
年限額 （元） |
備注 |
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成年居民、老年居民 |
學(xué)生、未成年人 |
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長(zhǎng)期精神病 |
60% |
70% |
2400 |
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
4000 |
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再生障礙性貧血 |
10000 |
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血友病 |
30000 |
重型血友病年限額60000元 |
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惡性腫瘤（含白血病） |
4000 |
待遇享受年限5年，5年后因疾病復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的應(yīng)重新辦理備案手續(xù) |
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肺動(dòng)脈高壓 |
60% |
80000 |
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惡性腫瘤門診特定放化療 |
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自付600元后，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金參照住院費(fèi)用分段按比例支付。惡性腫瘤門診特定放化療年度費(fèi)用限額暫定為100000元，備案待遇有效期12個(gè)月。 |
|||
終末期腎病透析治療（含腹膜透析） |
70% |
70% |
60000 |
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人先自付600元。 |
器官移植患者 抗排異治療 |
60% |
30000 |
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人先自付600元。 |
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說明：參保人員在異地進(jìn)行惡性腫瘤門診特定放化療治療的，應(yīng)選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在異地進(jìn)行終末期腎病門診透析治療的，應(yīng)選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具備透析治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在異地進(jìn)行門診器官移植抗排異、肺動(dòng)脈高壓治療的，應(yīng)選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需在就診前通過參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或南通醫(yī)保手機(jī)APP等途徑辦理備案變更手續(xù)。參保人員在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不享受相關(guān)特殊病待遇。 |
||||
患有以上特殊病的參保居民，應(yīng)當(dāng)先由本人提出申請(qǐng)，憑相關(guān)資料至本市二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)手續(xù)，自確認(rèn)之日起享受以上待遇。
2.住院待遇
住院起付標(biāo)準(zhǔn) |
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醫(yī)院等級(jí) |
成年居民、老年居民 |
學(xué)生、未成年人 |
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三級(jí)綜合 |
1000元 |
500元 |
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三級(jí)專科 |
800元 |
400元 |
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二級(jí) |
750元 |
375元 |
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一級(jí) |
500元 |
250元 |
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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 服務(wù)中心 |
300元 |
200元 |
||
報(bào)支比例（起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下） |
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費(fèi)用段 （萬(wàn)元） |
居民 |
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一級(jí)醫(yī)院 |
二級(jí)醫(yī)院 |
三級(jí)醫(yī)院 |
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0—10（含） |
90% |
82% |
80% |
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10—20（含） |
95% |
87% |
84% |
|
學(xué)生、未成年人98% |
學(xué)生、未成年人94% |
學(xué)生、未成年人92% |
||
1．一年內(nèi)多次住院的，從第二次起，按本次入住就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%，依次遞減分別計(jì)算，最低不低于200元，長(zhǎng)期連續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計(jì)算一次。跨年度住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按入院年度的起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，費(fèi)用計(jì)入出院日所在年度。 2．參保居民因精神病長(zhǎng)期住院治療的，一個(gè)結(jié)算年度支付一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其余按基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇規(guī)定支付。 |
||||
3．大病保險(xiǎn)待遇
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院及規(guī)定限額內(nèi)特殊病門診的醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)1萬(wàn)元以上的部分，大病保險(xiǎn)基金分段按比例累加補(bǔ)償（救助對(duì)象或建檔立卡人員大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，起付線以上各段支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)）。
費(fèi)用段（元） |
報(bào)支比例（起付標(biāo)準(zhǔn)以上） |
0—100000（含） |
60% |
100000—200000（含） |
80% |
200000以上 |
90% |
4. 生育補(bǔ)助待遇
參保居民發(fā)生的符合居民生育保險(xiǎn)規(guī)定的妊娠期常規(guī)檢查和門診流產(chǎn)費(fèi)用，按50%比例給予補(bǔ)助，實(shí)際補(bǔ)助金額不超過400元。
參保居民住院期間發(fā)生符合居民生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育基本醫(yī)療費(fèi)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按病種限額支付，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)支付。
病種 |
限額 |
備注 |
陰道分娩順產(chǎn) |
1900元 |
對(duì)住院分娩期間發(fā)生生育并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)同時(shí)附帶子宮肌瘤、闌尾切除等手術(shù)的，再予以不超過800元補(bǔ)助 |
陰道分娩難產(chǎn) |
2000元 |
|
符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)手術(shù) |
2400元 |
|
其他剖宮產(chǎn)手術(shù) |
2200元 |
|
流（引）產(chǎn)手術(shù) |
1200元 |
8、問：參保居民的醫(yī)療費(fèi)用是否全部列入補(bǔ)助范圍？
答：不是。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金可以支付的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)一致，支付比例按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。但下列情況的醫(yī)療費(fèi)用，不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷（含職業(yè)?。┍ｋU(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；（四）各類鑒定費(fèi)用；（五）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；精神病人在不能辨認(rèn)或不能控制自己行為時(shí)的自殺、自傷、自殘，不屬于本規(guī)定的情形。（六）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；（七）已享受過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的醫(yī)療費(fèi)用；（八）其他不符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
9、問：如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)？
答：因病情及受經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制，需要到南通市外就醫(yī)的患者可以辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案。辦理一次備案手續(xù)有效期12個(gè)月。分兩種情況：
（1）轉(zhuǎn)院?jiǎn)蝹浒福耗贤ㄊ嗅t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)二級(jí)及以上醫(yī)院（二級(jí)?？葡迣？萍膊。┺k理。
辦理材料：本人社會(huì)保障卡、南通市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)二級(jí)及以上醫(yī)院（二級(jí)?？漆t(yī)院限?？萍膊。┏鼍叩尼t(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表。
辦理方式：醫(yī)院辦理；窗口辦理。
（2）無(wú)轉(zhuǎn)單備案：申請(qǐng)辦理異地轉(zhuǎn)診（無(wú)轉(zhuǎn)診證明）備案手續(xù)，備案后可實(shí)現(xiàn)直接刷卡結(jié)算，但個(gè)人需先負(fù)擔(dān)10%，再按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。
辦理材料：電子醫(yī)保憑證或社會(huì)保障卡，異地轉(zhuǎn)診個(gè)人申請(qǐng)情況說明。
辦理方式：手機(jī)APP、窗口辦理。
10、問：如何辦理長(zhǎng)期居住異地就醫(yī)備案手續(xù)
答：長(zhǎng)期居住在南通以外地區(qū)的本市居民可通過以下方式辦理備案手續(xù)：（1）手機(jī)APP辦理：南通醫(yī)保APP、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、江蘇醫(yī)保云APP。（2）微信小程序辦理：通過國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序辦理跨省異地就醫(yī)備案。（3）網(wǎng)頁(yè)申辦：參保人員可登錄“南通市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”，將以上相關(guān)材料上傳辦理。（4）醫(yī)保窗口辦理。
辦理材料：有效異地居住證、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡。
11、特別提醒：
（一）參保人員可通過關(guān)注“如皋醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)、“南通醫(yī)?！盇PP、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP激活電子醫(yī)保憑證，用于結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用、辦理有關(guān)備案手續(xù)和查詢本人醫(yī)療消費(fèi)。
（二）“長(zhǎng)三角”地區(qū)（江蘇、上海、浙江、安徽）已開通門診、住院聯(lián)網(wǎng)刷卡，辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或異地就醫(yī)備案的可直接在該地區(qū)刷卡結(jié)算門診或住院費(fèi)用。
（三）在辦理轉(zhuǎn)市外就診就醫(yī)、居住外地、臨時(shí)外出期間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)報(bào)時(shí)，一律不收取任何費(fèi)用。若有單位或個(gè)人向您收取任何費(fèi)用，均屬于違規(guī)行為，可拒付并向市醫(yī)保部門舉報(bào)。
（四）社會(huì)保障卡是您看病報(bào)銷憑據(jù)，請(qǐng)務(wù)必妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人、滯留醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
（五）如接到社會(huì)保障卡異?；蛟诋惖匕l(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用等詐騙電話，應(yīng)立即向公安部門舉報(bào)，切勿上當(dāng)受騙。
溫馨提示：以上為現(xiàn)行政策規(guī)定，如有政策調(diào)整，按新政策規(guī)定執(zhí)行。暢曉更多醫(yī)保政策，請(qǐng)掃描關(guān)注“如皋醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或下載“南通醫(yī)保”APP。
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