一、如皋建設(shè)醫(yī)院偽造證明材料騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金案
經(jīng)查，2019年12月如皋建設(shè)醫(yī)院以“免費(fèi)體檢”名義為朱某某等35名未實(shí)際住院就醫(yī)的參保人員辦理住院手續(xù)，偽造入院記錄、出院記錄、醫(yī)囑等醫(yī)學(xué)文書，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，并使用參保人員醫(yī)療保障憑證結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金計(jì)67499.08元，構(gòu)成偽造證明材料騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的違法行為。
騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金67499.08元由該院退回基金賬戶，2023年01月，如皋市醫(yī)療保障局依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)該院處騙取金額3倍的罰款,并責(zé)令當(dāng)事人暫停責(zé)任科室涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
二、如皋市豐樂大藥房連鎖有限公司松鶴堂店串換藥品造成醫(yī)療保障基金損失案
經(jīng)查，2023年1月如皋市豐樂大藥房連鎖有限公司松鶴堂店將西洋參等不屬于《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》支付范圍的中藥飲片串換為黃芪等支付范圍內(nèi)藥品，通過醫(yī)療保障信息平臺(tái)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)療保障基金支出1197.4元，構(gòu)成串換藥品造成醫(yī)療保障基金損失的違法行為。
2023年3月，如皋市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令當(dāng)事人退回醫(yī)療保障基金損失1197.4元，處造成損失金額1倍的罰款。
三、如皋市江安鎮(zhèn)陳嚴(yán)村衛(wèi)生室虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)療保障基金支出案
經(jīng)查，2023年1月至2023年3月如皋市江安鎮(zhèn)陳嚴(yán)村衛(wèi)生室使用參保人醫(yī)療保障憑證串換藥品，支出醫(yī)療保障基金418.67元；協(xié)助參保人員使用他人醫(yī)療保障憑證，支出醫(yī)療保障基金688.47元；參保人未實(shí)際就醫(yī)，該衛(wèi)生室虛記藥品和診療費(fèi)用支出醫(yī)療保障基金4669.12元。構(gòu)成串換藥品造成醫(yī)療保障基金損失、協(xié)助他人冒名就醫(yī)購藥騙取醫(yī)療保障基金、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)療保障基金的違法行為。
2023年5月，如皋市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令該衛(wèi)生室退回醫(yī)療保障基金合計(jì)5776.26元，罰款16491.44元。
四、盧某某使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)案
經(jīng)查，盧某某于2023年3月16日，在參保人員丁某某等三名參保人員（醫(yī)療救助對(duì)象）不知情的情況下，分別使用三人的醫(yī)療保障憑證在如皋市某醫(yī)院以代丁某某等三人購藥為名購買黃葵膠囊各5盒，醫(yī)療救助基金支付合計(jì)450.15元，構(gòu)成使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的違法行為。
2023年5月，如皋市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令盧某某退回騙取的醫(yī)療救助基金450.15元，處騙取金額3倍的罰款，暫停盧某某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。
五、如皋市東陳鎮(zhèn)劉楊村衛(wèi)生室虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)療保障基金支出案
經(jīng)查，2022年1月至2023年5月，如皋市東陳鎮(zhèn)劉楊村衛(wèi)生室在參保人未實(shí)際就醫(yī)的情形下，使用參保人醫(yī)療保障憑證，虛記藥品和診療費(fèi)用，支出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金2477.59元，醫(yī)療救助基金488.02元，合計(jì)2965.61元，構(gòu)成通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的方式騙取醫(yī)療保障基金的違法行為。
2023年8月，如皋市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令該衛(wèi)生室退回醫(yī)療保障基金2965.61元，處騙取金額3倍的罰款。