2024年，如皋市醫(yī)療保障局始終以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指引，深入學(xué)習(xí)并貫徹落實黨的二十大、二十屆三中全會精神，全面踐行習(xí)近平法治思想，秉持穩(wěn)中求進(jìn)的理念，全力推動本市醫(yī)保工作朝著專業(yè)化、規(guī)范化、法治化方向發(fā)展，為醫(yī)保事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展筑牢堅實法治根基。現(xiàn)將相關(guān)情況報告如下：
一、2024年推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要舉措和成效
（一）深入學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想，貫徹依法治國部署
1.持續(xù)深入研習(xí)習(xí)近平法治思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為導(dǎo)向，深入領(lǐng)會市委市政府關(guān)于法治政府建設(shè)的決策部署，組織開展針對黨的二十大中關(guān)于依法行政相關(guān)決策部署等關(guān)鍵內(nèi)容的專題學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部的法治素養(yǎng)及依法行政能力。
2.扎實落實法治政府建設(shè)重點任務(wù)安排。嚴(yán)格遵循中共中央國務(wù)院印發(fā)的《法治政府建設(shè)實施綱要（2021-2025年）》以及中共如皋市委如皋市人民政府印發(fā)的《如皋市法治政府建設(shè)實施意見(2021-2025年)》的通知要求，穩(wěn)步推進(jìn)本市醫(yī)療保障領(lǐng)域的法治建設(shè)進(jìn)程，助力醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量前行。
（二）協(xié)同推進(jìn)制度機(jī)制構(gòu)建
1.合理推進(jìn)建章立制工作。積極配合南通市醫(yī)療保障局開展醫(yī)療保障管理辦法立規(guī)調(diào)研工作，并協(xié)助做好本地區(qū)穩(wěn)定性評估事務(wù)。研究擬定我局本年度法治政府建設(shè)以及普法依法治理工作要點。
2.逐步提升依法科學(xué)民主決策水平。2024年本局無重大行政決策事項，重大案件均在經(jīng)過法制審核后提交案件審理委員會集體研討，全年累計討論8次，涉及二十余件案件。
3.不斷健全完善醫(yī)療保障制度體系。持續(xù)優(yōu)化以基本醫(yī)保為主體、大病保險為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為兜底的三重制度保障體系，職工、居民政策范圍內(nèi)住院報銷比例分別穩(wěn)定在85%、70%以上，困難人群政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例達(dá)86%。通過開展“照護(hù)政策村村行”“照護(hù)技能比武”“十佳護(hù)理員評選”等系列活動，豐富照護(hù)保險服務(wù)內(nèi)涵，持續(xù)提升民眾的獲得感。
（三）持續(xù)深化“放管服”改革，提升醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)效
1.醫(yī)保服務(wù)更為便捷。強(qiáng)化綜合柜員制建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)“一窗受理”模式，推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”改革，關(guān)注用人單位、參保人員、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)需求，完善業(yè)務(wù)流程，打造套餐式服務(wù)場景，實現(xiàn)新生兒參保、企業(yè)開辦等服務(wù)事項“一件事一次辦”“一類事一站辦”。辦理“新生兒一件事”700余件、“企業(yè)開辦一件事”1500余件。
2.完善“市鎮(zhèn)村”三位一體服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。建成5家“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”省級示范點、9家南通市級示范點、348個村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)點、19家醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站、27家醫(yī)保便民藥店，形成“市鎮(zhèn)村”三位一體服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。注重基層減負(fù)與服務(wù)能力提升，積極推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)事項基層賦權(quán)，開展“送培到鎮(zhèn)”系列活動，培訓(xùn)40場次、500余人次，推動“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”常態(tài)化、實效化運(yùn)行。今年基層醫(yī)保辦件量已近7萬件。
3.創(chuàng)新公共服務(wù)模式。推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”，推廣醫(yī)保經(jīng)辦點位、服務(wù)事項、辦事指南“三張圖”，大力推廣醫(yī)保電子碼、電子處方流轉(zhuǎn)平臺和醫(yī)保移動支付。醫(yī)保碼激活率91.25%、結(jié)算使用率57.88%，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布設(shè)醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端915臺、日均刷臉突破15958人次。推進(jìn)藥品追溯碼采集應(yīng)用，加強(qiáng)對藥品采購全周期的精準(zhǔn)跟蹤管理，確保藥品來源可追溯、去向可查詢。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采集應(yīng)用率分別為75.68%、95.26%。
（四）推進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法
1.醫(yī)保智能監(jiān)管效能提升。整合優(yōu)化科室職能，選拔精干力量組建醫(yī)保中心信息監(jiān)督管理科，進(jìn)一步優(yōu)化信息化工作流程，提高智能監(jiān)管工作效率。充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，實施醫(yī)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)＋監(jiān)管”模式，深度挖掘海量數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、性質(zhì)、類型等因素，對就醫(yī)購藥費(fèi)用、頻次、時間間隔、藥品合理性和關(guān)聯(lián)性等進(jìn)行重點分析，常態(tài)化開展篩查分析，對重點機(jī)構(gòu)、重點人群實施遠(yuǎn)程監(jiān)管，提高審核精準(zhǔn)度和識別欺詐騙保的準(zhǔn)確率。智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)線索9371條、追回違規(guī)費(fèi)用259.6萬，視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)線索282條、追回違規(guī)金額65.78萬元。
2.部門聯(lián)動凝聚工作合力。加強(qiáng)與衛(wèi)健委、市場監(jiān)管、公安局、檢察院、紀(jì)委監(jiān)委等部門的溝通協(xié)調(diào)，定期組織召開聯(lián)席會議。完善醫(yī)保部門主導(dǎo)、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動機(jī)制，向衛(wèi)健委移交案件5件、向紀(jì)委監(jiān)委移交4件、向公安局移交1例，進(jìn)一步健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、行刑銜接、行紀(jì)銜接工作機(jī)制。
3.基金監(jiān)管成效顯著。持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，加大稽查力度，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。針對醫(yī)?；鹗褂弥械母唢L(fēng)險領(lǐng)域和環(huán)節(jié)，組織開展檢驗檢測領(lǐng)域、重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、典型問題清單、基層醫(yī)療服務(wù)行為、數(shù)據(jù)指標(biāo)異常行為等“五項專項治理”及打擊欺詐騙保專項整治行動，對國家住院模型線索篩查、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、口腔類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項檢查。全年實施行政處罰8次，中止服務(wù)協(xié)議3家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)423家次，查處違規(guī)費(fèi)用1149.19萬元。
（五）落實普法責(zé)任，深化法治宣傳
1.推進(jìn)普法責(zé)任制，做好重點宣傳。全年開展醫(yī)保政策“八走進(jìn)”等普法宣傳活動18場，發(fā)布普法和以案件釋法“皋醫(yī)保民”微信公眾號42期。以4月份“醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月”為契機(jī)，將基金監(jiān)管宣傳與醫(yī)保熱點政策、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)、醫(yī)?；鶎悠脚_工作相結(jié)合，積極營造全社會關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊；顒佑“l(fā)宣傳折頁1萬余份，張貼宣傳海報1100余份。
2.推動干部學(xué)法用法常態(tài)化。抓好干部學(xué)法用法工作，組織局領(lǐng)導(dǎo)會前學(xué)法4次；組織全市醫(yī)保系統(tǒng)依法行政培訓(xùn)和法治講座9次，醫(yī)保系統(tǒng)工作人員參與學(xué)習(xí)達(dá)750余人次。
（六）強(qiáng)化內(nèi)外監(jiān)督，促進(jìn)行政權(quán)力規(guī)范運(yùn)行
1.自覺接受外部監(jiān)督。2024年辦理人大建議5件，政協(xié)提案14件，截至11月底，辦結(jié)12345市長熱線3073件。
2.深化內(nèi)部執(zhí)法監(jiān)督。落實執(zhí)法案件法制審核制度、法律顧問制度、案卷評審制度，對行政執(zhí)法全流程進(jìn)行監(jiān)督。年初高標(biāo)準(zhǔn)制定行政執(zhí)法監(jiān)督計劃，并嚴(yán)格進(jìn)行落實，是本部門行政執(zhí)法工作規(guī)范有序進(jìn)行的重要保障。
二、黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)情況
1.壓實黨政主要負(fù)責(zé)人推進(jìn)法治建設(shè)責(zé)任。發(fā)揮“關(guān)鍵少數(shù)”的引領(lǐng)示范作用，黨政主要負(fù)責(zé)人將建設(shè)法治政府置于醫(yī)保工作全局的重要位置進(jìn)行謀劃與落實，對重大改革和法治建設(shè)重點任務(wù)強(qiáng)化研究、強(qiáng)化部署、強(qiáng)化協(xié)調(diào)、強(qiáng)化督辦。
2.堅持組織領(lǐng)導(dǎo)，提高決策水平。健全完善行政決策內(nèi)部運(yùn)行規(guī)則，優(yōu)化局內(nèi)會議制度和議事協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)重大行政執(zhí)法決定法制審核，推進(jìn)信息公開，切實提升科學(xué)民主依法決策水平。
3.帶頭學(xué)法用法，發(fā)揮表率作用。認(rèn)真落實領(lǐng)導(dǎo)干部學(xué)法制度，將習(xí)近平法治思想列為黨組中心組學(xué)習(xí)的重點內(nèi)容，緊密結(jié)合醫(yī)療保障工作實際，學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)社會保障立法、加強(qiáng)基金監(jiān)管的重要指示批示精神，積極營造尊法學(xué)法守法用法的濃厚氛圍。開展多層次多元化的領(lǐng)導(dǎo)干部法治培訓(xùn)，推動機(jī)關(guān)干部學(xué)法用法制度常態(tài)化。
三、2024年推進(jìn)法治政府建設(shè)存在的不足和原因
2024年我局法治政府建設(shè)雖取得了明顯成效，但仍存在一些問題：法治人才短缺，尤其是執(zhí)法隊伍能力專業(yè)化程度難以滿足法治政府建設(shè)任務(wù)需求；欺詐騙保手段愈發(fā)隱蔽、多樣，醫(yī)保基金安全形勢嚴(yán)峻；執(zhí)法監(jiān)督協(xié)作有待進(jìn)一步加強(qiáng)；普法宣傳形式創(chuàng)新不足，醫(yī)療保障工作覆蓋面廣、涉及點多，目前主要采用政策宣講、發(fā)放手冊資料等傳統(tǒng)方式，效率和覆蓋面有待提升。
四、2025年推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要安排
2025年，我局將繼續(xù)以習(xí)近平法治思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實市委市政府關(guān)于法治建設(shè)的決策部署，不斷增強(qiáng)法治政府建設(shè)的責(zé)任感和緊迫感，著力提升我局依法行政工作水平，重點抓好以下工作：
（一）嚴(yán)格規(guī)范行政執(zhí)法行為
嚴(yán)格執(zhí)行行政執(zhí)法三項制度，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能監(jiān)管應(yīng)用，實現(xiàn)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹦袨榈氖轮?、事后常態(tài)化動態(tài)監(jiān)督，確保線索辦理全程留痕和閉環(huán)管理。深入開展打擊欺詐騙保專項整治工作，緊盯重點機(jī)構(gòu)、重點線索、重點問題等開展集中攻堅，圍繞舉報投訴線索、大數(shù)據(jù)篩查線索等逐一開展核查，全面清理起底，做到嚴(yán)查快處。
（二）持續(xù)開展學(xué)法宣法普法
深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，堅持落實黨組中心組學(xué)法制度，重點加強(qiáng)對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《江蘇省醫(yī)療保障條例》等重點法規(guī)的學(xué)習(xí)，通過集中培訓(xùn)、專題講座、線上學(xué)法等多種形式，以及以查代訓(xùn)、以查促練、以案說法、實踐教學(xué)等方法，加強(qiáng)對醫(yī)保執(zhí)法人員、經(jīng)辦人員、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)，提升系統(tǒng)法治思維和法治能力。多層次多角度加大政策宣傳力度，辦好醫(yī)?！拔⒅v堂”，用“群眾明白話”講好醫(yī)保政策。
（三）強(qiáng)化行政權(quán)力制約監(jiān)督
嚴(yán)格落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制和“一崗雙責(zé)”。嚴(yán)格執(zhí)行廉潔自律準(zhǔn)則和紀(jì)律處分條例，自覺接受審計監(jiān)督。妥善辦理各類信訪、舉報投訴。按照《政府信息公開條例》要求，做好醫(yī)療保障領(lǐng)域有關(guān)信息的主動公開工作，認(rèn)真執(zhí)行依申請公開工作制度。