一、鞏固“全民保障網(wǎng)”。
1.鞏固全民參保成果。健全醫(yī)保、稅務(wù)、鎮(zhèn)區(qū)等多方聯(lián)動的參保擴面工作機制和數(shù)據(jù)比對機制，序時推進職工、居民醫(yī)保參保擴面。
2.完善三重制度保障。持續(xù)完善以基本醫(yī)保為主體、大病保險為補充、醫(yī)療救助為托底的三重制度保障，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例穩(wěn)定在85%和70%以上。著力減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔(dān)，建立多部門數(shù)據(jù)共享機制，加強醫(yī)療救助人員動態(tài)管理，完善“一站式”結(jié)算。
3.打造照護服務(wù)品牌。積極打造“情暖皋城、照護萬家”文明服務(wù)品牌，推動服務(wù)能力提升、便民便捷提升、監(jiān)管質(zhì)量提升“三工程”，開展照護保險面對面、群眾滿意度測評、十佳護工評選、經(jīng)辦示范點評選、照護示范點創(chuàng)建“五活動”，不斷提升照護服務(wù)水平。
二、深化“改革惠民網(wǎng)”。
1.加強總額預(yù)算管理。對2023年基金指標(biāo)進行測算，與定點醫(yī)藥機構(gòu)開展集體協(xié)商談判，及時做好醫(yī)保結(jié)算工作。注重基金支出分析，對超支的定點醫(yī)藥機構(gòu)預(yù)警約談76家次，協(xié)助查找異常原因，制定控費措施，完善執(zhí)行監(jiān)督、績效評價、清算清賬等全流程管理制度體系。
2.落實DRG付費改革。在8家二級醫(yī)療機構(gòu)試點DRG實際付費的基礎(chǔ)上，將DRG付費改革向符合條件的有住院資質(zhì)的25家一級醫(yī)療機構(gòu)延伸。建立醫(yī)?；鹗褂每冃гu價機制，設(shè)置27項績效評價指標(biāo)，并實行動態(tài)調(diào)整。發(fā)揮績效評價“指揮棒”作用，引導(dǎo)醫(yī)院協(xié)同推進DRG點數(shù)法付費改革，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效率。
3.落地藥品耗材招采政策。持續(xù)推進公立醫(yī)療機構(gòu)在江蘇省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購和綜合監(jiān)管平臺公開交易。落地實施藥品集中采購18批次，平均降幅50%以上。激勵醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，讓群眾真切感受到醫(yī)保戰(zhàn)略性采購帶來的實惠。
4.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格。定期開展公立醫(yī)院服務(wù)價格改革監(jiān)測分析，梳理自主定價項目，在醫(yī)療機構(gòu)和政府信息公開平臺公示。開展口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費和耗材價格專項治理，要求公立醫(yī)療機構(gòu)單顆常規(guī)種植牙醫(yī)療服務(wù)項目總價格控制在3754元以內(nèi)。對全市15家醫(yī)療機構(gòu)申報的床位費進行現(xiàn)場審核，進一步規(guī)范床位管理。
三、扎牢“智慧監(jiān)管網(wǎng)”。
1.執(zhí)法監(jiān)管持續(xù)亮劍。堅持依法行政，以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為準(zhǔn)繩，健全基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，查實違法違規(guī)問題，嚴(yán)格落實行政執(zhí)法公示制度、全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核“三項制度”，加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)。
2.多方聯(lián)動形成合力。加強與公安、衛(wèi)健、紀(jì)委監(jiān)委等部門的溝通協(xié)調(diào)，完善醫(yī)保部門主導(dǎo)、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動機制，健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、行刑銜接、行紀(jì)銜接工作機制。向衛(wèi)健、紀(jì)委監(jiān)委分別移交案件3件。與衛(wèi)健委、市監(jiān)局開展“雙隨機、一公開”部門聯(lián)合檢查，現(xiàn)場檢查95家次定點醫(yī)藥機構(gòu)。暢通群眾監(jiān)督渠道，規(guī)范醫(yī)保基金舉報投訴線索登記、案件辦理調(diào)查流程。調(diào)查處理舉報案件16例，并按要求錄入全國醫(yī)保舉報信息系統(tǒng)，落實基金監(jiān)管舉報獎勵措施，舉報獎勵2人。
3.智能監(jiān)控協(xié)同高效。充分利用智能監(jiān)控審核手段，發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索及時跟蹤處理，醫(yī)保智能監(jiān)控高效協(xié)同，提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率。加大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控和視頻監(jiān)控工作力度，圍繞數(shù)據(jù)分析結(jié)果開展實地檢查。全年發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)線索8000多條，查實處理63家次，限期暫停整改8家，解除服務(wù)協(xié)議2家。
4.基金監(jiān)管成效明顯。持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，加大巡查力度，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查全覆蓋。組織開展“衛(wèi)生室門診專項稽核”“康復(fù)理療專項稽查”等專項檢查，積極參與省市組織的飛行檢查、交叉檢查等多形式檢查。全年處理定點醫(yī)藥機構(gòu)576家次，要求立即改正289家次，予以暫停3個月處理12家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2家。
四、打造“便民服務(wù)網(wǎng)”。
1.深化 “15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)。積極建設(shè)2家“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”省級示范點（搬經(jīng)鎮(zhèn)和城北街道）。以“六有”標(biāo)準(zhǔn)，高標(biāo)準(zhǔn)建成348個村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)點，建成11家醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站、27家醫(yī)保便民藥店。定期開展技能練兵，提高醫(yī)保中心、鎮(zhèn)級示范點、村級服務(wù)點人員業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)效，逐步形成以“市鎮(zhèn)村”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為主體，醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站、便民藥店為補充的多重醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
2.推進醫(yī)保服務(wù)便捷化。一是加強綜合柜員制建設(shè)，強化醫(yī)保業(yè)務(wù)“一窗受理”，有效避免辦事群眾往返排隊，提升群眾辦事體驗。二是優(yōu)化服務(wù)流程，壓縮辦件時效。三是推行醫(yī)保服務(wù)事項“最多跑一次”改革和“減證便民”行動，切實提高醫(yī)保服務(wù)水平。
3.創(chuàng)新公共服務(wù)方式。一是推進醫(yī)保服務(wù)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”，推廣“江蘇醫(yī)療保障局官網(wǎng)”“江蘇醫(yī)保云”“南通醫(yī)?！钡染€上辦事渠道，健全線上線下一體化的醫(yī)保公共服務(wù)平臺。二是積極建設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦點位、服務(wù)事項、辦事指南“三張圖”，讓群眾能夠切實看得懂、弄得清，知道“去哪辦、怎么辦、找誰辦”，提高人民群眾辦事便利度、快捷度、滿意度。三是大力推廣醫(yī)保電子憑證、電子處方流轉(zhuǎn)平臺和醫(yī)保移動支付。我市醫(yī)保電子憑證結(jié)算比例超30%，處于南通市領(lǐng)先位置；27家醫(yī)保便民藥店全部納入電子處方流轉(zhuǎn)平臺管理；二級（及以上）醫(yī)療機構(gòu)及日刷卡1000筆的醫(yī)療機構(gòu)全部上線醫(yī)保移動支付，實現(xiàn)就醫(yī)繳費數(shù)據(jù)“多跑路”、群眾“少跑腿”。
五、織密“醫(yī)保宣傳網(wǎng)”。
1.貫徹落實《江蘇省醫(yī)療保障條例》。開展學(xué)習(xí)教育培訓(xùn)，分期分批開展集中輪訓(xùn)，實現(xiàn)《條例》培訓(xùn)全員覆蓋，掀起學(xué)習(xí)熱潮。線上線下開展多層次、多渠道、多頻次的宣傳解讀，推動《條例》深入人心。按照省、南通市部署，對照《條例》法條逐項進行分析、解讀，做實做細貫徹落實工作。
2.積極開展“八走進”活動。精心組織“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢’”“異地就醫(yī)直接結(jié)算宣傳月”“全民參保宣傳月”醫(yī)保政策專題宣講活動，干部職工主動“走出去”，走進機關(guān)、基層“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”、企業(yè)、學(xué)校、定點醫(yī)藥機構(gòu)、社區(qū)、鎮(zhèn)村及大病重癥患者家庭，對醫(yī)保政策進行全方位、多層次宣講，推動醫(yī)保政策落細落實，積極營造“人人參與醫(yī)保 人人共享醫(yī)?！钡牧己梅諊?。
3.及時回應(yīng)民聲關(guān)切。堅持調(diào)查研究，暢通服務(wù)熱線、局長信箱、領(lǐng)導(dǎo)值班導(dǎo)服等聯(lián)系服務(wù)群眾渠道。針對職工醫(yī)保門診共濟、種植牙政策落地等群眾普遍關(guān)注的熱點問題，組建工作專班，主動引導(dǎo)輿情，及時處理群眾訴求，做到與群眾同向、市鎮(zhèn)同頻，用有溫度的醫(yī)保服務(wù)幫助群眾辦好每一件民生實事，讓群眾享受更多醫(yī)保紅利。