（一）鞏固“全民保障網(wǎng)”，提升群眾獲得感
1.推進全民參保計劃。上半年醫(yī)保參保121.15萬人（其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保86.9萬人，職工參保34.25萬人），完成任務數(shù)123.24萬人的98.3%。職工醫(yī)保占參保人員的比例由2022年的26.9%提高至28.2%。
2.落實門診共濟制度。改革職工醫(yī)保個人賬戶，健全門診共濟保障機制，開通538家信用等級 C 級以上定點醫(yī)藥機構門診統(tǒng)籌權限，嚴格執(zhí)行門診共濟配套政策，完善互助共濟的基本醫(yī)保制度。
3.健全醫(yī)療救助機制。嚴格落實《南通市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》，夯實醫(yī)療救助托底保障。對符合條件救助對象應保盡保、應救盡救，47362名特殊困難人員免繳基本醫(yī)保費用2729.18萬元，醫(yī)療救助基金補助3130.36萬元。
4.打造照護服務品牌。全面開展“三工程”“五活動”， 組織多輪次下鄉(xiāng)進村主題宣傳和照護技能比武活動，積極打造“情暖皋城、照護萬家”品牌。上半年，開展24批次失能評定，為群眾提供居家照護服務13.49萬人次，發(fā)放長期照護保險待遇2454.62萬元。
（二）打造“便民服務網(wǎng)”，提升群眾體驗感
1.深入開展“15分鐘醫(yī)保服務圈”建設。延伸示范點服務觸角，推進村級醫(yī)保服務點建設。多次深入鎮(zhèn)區(qū)開展業(yè)務培訓，將參保登記、參保信息查詢等6項醫(yī)保服務事項下沉到村居，讓群眾在家門口就能辦理醫(yī)保業(yè)務。積極推進“醫(yī)保便民藥店”“醫(yī)保服務站”建設，健全“醫(yī)保+醫(yī)療”經(jīng)辦服務網(wǎng)絡。目前，已建成27家“醫(yī)保便民藥店”和11家“醫(yī)保服務站”。
2.持續(xù)開展服務標準化信息化建設。加強醫(yī)保窗口全面業(yè)務能力提升，落實綜合柜員制，實現(xiàn) “一窗受理”“一窗通辦”。大力推進高頻事項“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，進一步方便群眾辦理醫(yī)保業(yè)務。積極建設醫(yī)保經(jīng)辦點位圖、服務事項圖、辦事指南圖“三張圖”，方便群眾辦理醫(yī)保服務事項。大力推廣醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)群眾看病購藥“脫卡支付”。上半年，我市醫(yī)保電子憑證結算率南通市排名第一。
3.不斷優(yōu)化異地就醫(yī)直接結算。開展異地就醫(yī)直接結算政策集中宣傳月活動，圍繞國、省異地就醫(yī)直接結算政策、經(jīng)辦服務要點、常見問題解答等內(nèi)容，對醫(yī)保系統(tǒng)人員和定點醫(yī)藥機構、基層服務站點人員進行政策培訓，通過定點機構電子屏、電臺、報紙、微信等普及異地就醫(yī)政策，推動異地就醫(yī)直接結算工作落實落地。
（三）推進“改革惠民網(wǎng)”，提升群眾幸福感
1.推進DRG改革運行擴面。根據(jù)南通市醫(yī)保局要求，探索病組、權重、系數(shù)等核心要素確定與調(diào)整機制運用，將DRG付費改革向符合條件的有住院資質(zhì)的一級醫(yī)療機構延伸。上半年，我市已有34家醫(yī)療機構納入南通市《DRG付費定點醫(yī)療機構名冊》。
2.深化招采制度改革。推進公立醫(yī)療機構使用藥品（醫(yī)用耗材）在江蘇省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購和綜合監(jiān)管平臺陽光采購、公開交易。上半年，我市藥品網(wǎng)上采購率位列南通第一。落地實施藥品集中采購16批次，與采購前藥品價格相比，平均降幅50%以上。
3.規(guī)范醫(yī)療服務價格。定期開展公立醫(yī)院服務價格改革監(jiān)測分析，對自主定價項目進行梳理，并在醫(yī)療機構和政府信息公開平臺進行公示。開展口腔種植醫(yī)療服務收費和耗材價格專項治理，落實口腔種植“服務項目+專用耗材”分開計價的收費方式，“服務項目”實行政府指導價、“專用耗材”按實際采購價格實行零差率銷售。
（四）織密“智慧監(jiān)管網(wǎng)”，提升群眾安全感
1.營造醫(yī)保監(jiān)管良好氛圍。開展“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢’”集中宣傳月活動，運用多種媒體，對打擊欺詐騙保政策進行全方位、立體化宣傳和展示，主動接受社會和群眾監(jiān)督，積極營造醫(yī)保監(jiān)管良好氛圍?；顒悠陂g，印發(fā)宣傳折頁10000余份，制作的《老李看病的小心思》視頻獲得南通市短視頻大賽二等獎。
2.保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。加大對醫(yī)保定點機構巡查力度，充分發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)作用，對死亡后刷卡、15天內(nèi)重復入院等有針對性地開展專項稽查。上半年，日常檢查定點機構159家，視頻監(jiān)控2173家次（疑點核查90家次，查實處理63家次）。追回違規(guī)費用566.65萬元，扣除違約金186.15萬元，行政罰款20.37萬元。2023年1-5月，基金監(jiān)管綜合評價指標位列南通市第一。
3.發(fā)揮部門聯(lián)動作用。加強與公安、衛(wèi)健、紀委監(jiān)委等部門的溝通協(xié)調(diào)，完善醫(yī)保部門主導、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動機制，健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、行刑銜接、行紀銜接工作機制，形成一案多查、一案多處，齊抓共管、聯(lián)合懲戒的監(jiān)管格局。暢通群眾監(jiān)督渠道，規(guī)范醫(yī)保基金舉報投訴線索登記和案件辦理調(diào)查流程。上半年，查實舉報案件14例。落實基金監(jiān)管舉報獎勵措施，舉報獎勵2人。
（五）鋪設“醫(yī)保宣傳網(wǎng)”，提升群眾認同感
1.貫徹落實《江蘇省醫(yī)療保障條例》。開展學習教育培訓，分期分批開展集中輪訓，實現(xiàn)《條例》培訓全員覆蓋，掀起全員學習熱潮。線上線下開展多層次、多渠道、多頻次的宣傳解讀，實現(xiàn)宣傳全方位、全覆蓋，推動《條例》深入人心。按照省、南通市部署，對照《條例》的法條逐項進行分析、解讀，做實做細貫徹落實工作。
2.積極開展“八走進”活動。精心組織醫(yī)保政策宣講活動，干部職工主動“走出去”，走進機關、基層“15分鐘醫(yī)保服務圈”、企業(yè)、學校、定點醫(yī)藥機構、社區(qū)、鎮(zhèn)村及大病重癥患者家庭，對醫(yī)保政策進行全方位、多層次宣講，推動醫(yī)保政策落細落實，積極營造“人人參與醫(yī)保 人人共享醫(yī)?！钡牧己梅諊?。
3.及時回應民聲關切。堅持調(diào)查研究，暢通服務熱線、局長信箱、領導值班導服等聯(lián)系服務群眾渠道。針對職工醫(yī)保門診共濟、種植牙政策落地等群眾普遍關注的熱點問題，組建工作專班，主動引導輿情，及時處理群眾訴求，做到與群眾同向、市鎮(zhèn)同頻，用有溫度的醫(yī)保服務幫助群眾辦好每一件民生實事，讓群眾享受更多醫(yī)保紅利。