2023年，我局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹習近平法治思想，全面貫徹落實黨的二十大精神，認真落實法治政府建設要求，醫(yī)保法治建設穩(wěn)步推進?，F(xiàn)將2023年法治政府建設情況報告如下：
一、本年度推進法治政府建設的主要舉措和成效
（一）全面履職，夯實法治保障
今年我市醫(yī)保參保人數(shù)122.17萬人，職工醫(yī)保占參保人員的比例由2022年的26.9%提高至28.6%。持續(xù)完善以基本醫(yī)保為主體、大病保險為補充、醫(yī)療救助為托底的三重制度保障，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例穩(wěn)定在85%和70%以上。著力減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，為47466名特殊困難人減免居民醫(yī)保個人繳納費用2727.21萬元。醫(yī)療救助339133人次，醫(yī)療救助基金支出5096.05萬元，政策范圍內(nèi)住院報銷比例86%。積極打造“情暖皋城、照護萬家”文明服務品牌，推動服務能力提升、便民便捷提升、監(jiān)管質(zhì)量提升“三工程”，11898人享受照護保險待遇，為群眾提供居家照護服務23.17萬人次，發(fā)放待遇6761.25萬元。
對2023年基金指標進行測算，與定點醫(yī)藥機構(gòu)開展集體協(xié)商談判，及時做好醫(yī)保結(jié)算工作。注重基金支出分析，對超支的定點醫(yī)藥機構(gòu)預警約談76家次，協(xié)助查找異常原因，制定控費措施，完善執(zhí)行監(jiān)督、績效評價、清算清賬等全流程管理制度體系。在8家二級醫(yī)療機構(gòu)試點DRG實際付費的基礎(chǔ)上，將DRG付費改革向符合條件的有住院資質(zhì)的25家一級醫(yī)療機構(gòu)延伸。落地實施藥品集中采購18批次，平均降幅50%以上，減少患者和醫(yī)?；鹬С?000余萬元。嚴格落實集中采購結(jié)余留用政策，發(fā)放結(jié)余留用資金4批次、計298.42萬元，激勵醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，讓群眾真切感受到醫(yī)保戰(zhàn)略性采購帶來的實惠。開展口腔種植醫(yī)療服務收費和耗材價格專項治理，要求公立醫(yī)療機構(gòu)單顆常規(guī)種植牙醫(yī)療服務項目總價格控制在3754元以內(nèi)。
（二）規(guī)范執(zhí)法，提升監(jiān)管效能
堅持依法行政，以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為準繩，健全基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，查實違法違規(guī)問題，嚴格落實行政執(zhí)法公示制度、全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核“三項制度”，加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設。實施行政處罰7次、罰款23.17萬元，公布典型案例66例。加強與公安、衛(wèi)健、紀委監(jiān)委等部門的溝通協(xié)調(diào)，完善醫(yī)保部門主導、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動機制，健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、行刑銜接、行紀銜接工作機制。向衛(wèi)健、紀委監(jiān)委分別移交案件3件。與衛(wèi)健委、市監(jiān)局開展雙隨機、一公開部門聯(lián)合檢查，現(xiàn)場檢查95家次定點醫(yī)藥機構(gòu)。暢通群眾監(jiān)督渠道，規(guī)范醫(yī)保基金舉報投訴線索登記、案件辦理調(diào)查流程。調(diào)查處理舉報案件16例，并按要求錄入全國醫(yī)保舉報信息系統(tǒng)，落實基金監(jiān)管舉報獎勵措施，舉報獎勵2人。
充分利用智能監(jiān)控審核手段，發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索及時跟蹤處理，醫(yī)保智能監(jiān)控高效協(xié)同，提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率。加大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控和視頻監(jiān)控工作力度，圍繞數(shù)據(jù)分析結(jié)果開展實地檢查。全年發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)線索8000多條，查實處理63家次，限期暫停整改8家，解除服務協(xié)議2家。持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，加大巡查力度，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查全覆蓋。組織開展各類專項檢查，積極參與省市組織的飛行檢查、交叉檢查等多形式檢查。全年處理定點醫(yī)藥機構(gòu)576家次，要求立即改正289家次，予以暫停3個月處理12家，解除醫(yī)保服務協(xié)議2家。
（三）深化“放管服”，優(yōu)化營商環(huán)境
作為全口徑權(quán)責清單編制試點單位，我局認真梳理各類法律法規(guī)中涉及醫(yī)保職能的條款，并就重點業(yè)務領(lǐng)域、核心權(quán)責事項進行專項研究、征求意見，編制形成全口徑權(quán)責事項清單報市委編辦。通過全口徑權(quán)責清單的編制，進一步厘清本部門權(quán)力事項與責任清單，對更好履行職責具有重要意義。
積極建設2家“15分鐘醫(yī)保服務圈”省級示范點，以“六有”標準，高標準建成348個村（社區(qū)）醫(yī)保服務點，建成11家醫(yī)院醫(yī)保服務站、27家醫(yī)保便民藥店，逐步形成以“市-鎮(zhèn)-村”服務網(wǎng)絡為主體，醫(yī)院醫(yī)保服務站、便民藥店為補充的多重醫(yī)保服務網(wǎng)絡。推進醫(yī)保服務“掌上辦”“網(wǎng)上辦”，推廣“江蘇醫(yī)療保障局官網(wǎng)”“江蘇醫(yī)保云”“南通醫(yī)保”等線上辦事渠道，健全線上線下一體化的醫(yī)保公共服務平臺。積極建設醫(yī)保經(jīng)辦點位、服務事項、辦事指南“三張圖”，讓群眾能夠切實看得懂、弄得清，知道“去哪辦、怎么辦、找誰辦”。
加強綜合柜員制建設，強化醫(yī)保業(yè)務“一窗受理”，優(yōu)化服務流程，提高辦件效率，有效避免辦事群眾往返排隊，提升群眾辦事體驗。推行醫(yī)保服務事項“最多跑一次”改革和“減證便民”行動，基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性支取、產(chǎn)前檢查費支付、門診和住院費用報銷、異地就醫(yī)申請備案四項告知承諾制辦理受到群眾的一致好評。
（四）加強法宣，營造法治氛圍
以醫(yī)療保障最新法律法規(guī)和執(zhí)法常用法律法規(guī)為重點，落實好執(zhí)法人員年度培訓計劃，保證執(zhí)法人員學法時長，切實提高全局干部法治思維和依法行政能力。分期分批、線上線下，開展多層次、多渠道、多頻次的《江蘇省醫(yī)療保障條例》宣傳解讀，實現(xiàn)培訓全員覆蓋，還特別邀請省醫(yī)療保障局待遇保障處支部書記為全局干部作主題教育與《條例》解讀授課。緊扣12月4日國家憲法日這一重要時間節(jié)點，組織“憲法宣傳周”“百萬黨員學憲法學黨章考法律”等活動，引導醫(yī)保干部尊崇憲法、維護憲法。
組織“安全規(guī)范用基金，守好人民‘看病錢’”“異地就醫(yī)直接結(jié)算宣傳月”“全民參保宣傳月”醫(yī)保政策專題宣講活動，干部職工主動“走出去”，走進機關(guān)、基層“15分鐘醫(yī)保服務圈”、企業(yè)、學校、定點醫(yī)藥機構(gòu)、社區(qū)、鎮(zhèn)村及大病重癥患者家庭，對醫(yī)保政策進行全方位、多層次宣講，推動醫(yī)保政策落細落實，積極營造“人人參與醫(yī)保 人人共享醫(yī)?！钡牧己梅諊?/p>
堅持調(diào)查研究，暢通服務熱線、局長信箱、領(lǐng)導值班導服等聯(lián)系服務群眾渠道。答復人大建議、政協(xié)提案處理15件，辦理陽光信訪14件、12345熱線交辦單722件。針對職工醫(yī)保門診共濟、種植牙政策落地等群眾普遍關(guān)注的熱點問題，組建工作專班，主動引導輿情，及時處理群眾訴求，做到與群眾同向、市鎮(zhèn)同頻，用有溫度的醫(yī)保服務幫助群眾辦好每一件民生實事，讓群眾享受更多醫(yī)保紅利。
二、主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責情況
局黨政主要負責人帶頭深學細悟黨的二十大精神，自覺將習近平法治思想特別是習近平總書記在黨的二十大報告中關(guān)于法治中國建設的重要講話論述作為理論學習重點內(nèi)容，全面深刻領(lǐng)會習近平法治思想的核心要義。嚴格落實《黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責規(guī)定》，切實履行推進法治建設第一責任人職責，將法治建設擺在全局工作的重要位置，定期召開會議，專題研究部署，將法治建設與醫(yī)療保障業(yè)務同部署、同推進、同考核。嚴格落實法治建設年度報告制度，按要求報告并通過局門戶網(wǎng)站公布，同時將推進法治建設情況納入年終述職內(nèi)容。
三、存在的不足和原因
在總結(jié)成績的同時，我們也認識到我局法治建設還存在一些不足之處：一是法治宣傳的內(nèi)容和形式還有待于進一步豐富和加強，干部職工的普法意識還有待進一步提高。醫(yī)保政策較為瑣碎，業(yè)務性強，二是醫(yī)保基金精細化管理水平需要進一步提高，醫(yī)?；鸩灰?guī)范使用的情況仍然客觀存在。
三、下一年度推進法治政府建設的主要安排
一是深入學習貫徹習近平法治思想。進一步壓緊壓實黨政主要負責人履行法治政府建設的責任，深入學習習近平總書記關(guān)于全面依法治國的重要論述，學習貫徹黨的二十大精神，引導干部職工自覺樹立法治思維，增強厲行法治的積極性和主動性。
二是強化法治宣傳。將宣傳欄、經(jīng)辦服務窗口、新媒體平臺等線上宣傳與醫(yī)保政策“八走進”線下宣傳相結(jié)合，廣泛宣傳有關(guān)醫(yī)療保障領(lǐng)域的法律法規(guī)，切實提高定點醫(yī)藥機構(gòu)及廣大參保群眾法治觀念和守法意識；堅持把開展法治宣傳與醫(yī)保業(yè)務工作相結(jié)合，通過抓好法治宣傳工作，創(chuàng)新工作思路，推動干部職工形成“普法人人有責”的法治宣傳理念。
三是提升綜合監(jiān)管質(zhì)效。理順內(nèi)設機構(gòu)關(guān)系和職責，優(yōu)化流程，統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一監(jiān)管，夯實行政執(zhí)法與經(jīng)辦稽核融合監(jiān)管的基礎(chǔ)。以智能監(jiān)管提升精細化管理水平，實行醫(yī)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)＋監(jiān)管”，對定點醫(yī)藥機構(gòu)疑點問題現(xiàn)場核查率達100%。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，鼓勵和支持媒體監(jiān)督，暢通社會監(jiān)督渠道，推進醫(yī)藥機構(gòu)和行業(yè)協(xié)會加強行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)療服務行為。加強醫(yī)保專家?guī)旖ㄔO、提升醫(yī)保專家參與醫(yī)保管理的能力。