一、2021年工作總結(jié)
（一）立足“更加公平”，完善多層次醫(yī)保體系
1.參保實(shí)現(xiàn)全覆蓋。持續(xù)推進(jìn)全民參保計(jì)劃，改進(jìn)參保結(jié)構(gòu)。2021年我市醫(yī)保參保125.6萬(wàn)人，按第七次全國(guó)人口我市普查結(jié)果123.84萬(wàn)人計(jì)算，覆蓋率達(dá)101.42%，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保。職工醫(yī)保占參?？?cè)藬?shù)的參保率由年初的18.9%提高至25.44%。
2.待遇水平穩(wěn)步提升。職工、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例穩(wěn)定在80%、71%。認(rèn)真做好與基本醫(yī)保相銜接的惠民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保（“醫(yī)保南通保”）的宣傳推廣，積極構(gòu)建多層次保障體系。截至2021年11月，“醫(yī)保南通?！眳⒈?.42萬(wàn)人，理賠772人次、計(jì)498.89萬(wàn)元。
3.醫(yī)療救助扶困減貧。持續(xù)完善醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)模式，充分發(fā)揮醫(yī)療救助便民救急作用，切實(shí)減輕困難群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前我市建檔立卡低收入人口30611人，參保率100%，困難人群政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例達(dá)83.57%。
4.照護(hù)保險(xiǎn)成效顯著。啟動(dòng)照護(hù)保險(xiǎn)個(gè)性化服務(wù)，積極推進(jìn)輔具服務(wù)工作，引入第三方開(kāi)展照護(hù)保險(xiǎn)社會(huì)化評(píng)定，實(shí)施“義工助照護(hù) 服務(wù)獻(xiàn)愛(ài)心”項(xiàng)目，探索義工參與照護(hù)保險(xiǎn)的服務(wù)新模式。照護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋，為群眾提供居家上門(mén)服務(wù)14.53萬(wàn)余人次，支付各項(xiàng)照護(hù)保險(xiǎn)待遇5681.86萬(wàn)元。
5.構(gòu)建疫情防控醫(yī)保屏障。會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)健委等部門(mén)落實(shí)新冠疫苗經(jīng)費(fèi)保障工作，確保群眾按計(jì)劃免費(fèi)接種新冠疫苗。
（二）突出“更有效率”，促進(jìn)重大改革落地
1.完善醫(yī)保支付體系。推行“總額預(yù)算+點(diǎn)數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)”，持續(xù)推進(jìn)按病種付費(fèi)支付方式改革，完善以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)保支付機(jī)制。目前，我市按病種付費(fèi)病種達(dá)423種，按病種付費(fèi)的基金支出占住院統(tǒng)籌基金支出的38.2%，居南通領(lǐng)先水平。
2.推進(jìn)藥品醫(yī)用耗材招采制度改革。全面推進(jìn)網(wǎng)上應(yīng)采盡采，滿足群眾個(gè)性化需求。落地國(guó)家集中采購(gòu)藥六批次，省集中采購(gòu)品種二批次，完成采購(gòu)金額1520萬(wàn)元,降低藥品費(fèi)用支出1600萬(wàn)元，與采購(gòu)前藥品價(jià)格相比，平均降價(jià)48.72%。
3.深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理。認(rèn)真貫徹落實(shí)南通藥品、耗材價(jià)格與供應(yīng)異常變動(dòng)監(jiān)測(cè)制度，加強(qiáng)陽(yáng)光采購(gòu)監(jiān)測(cè)分析，適時(shí)開(kāi)展評(píng)估。對(duì)部分南通市定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、兒科項(xiàng)目、省調(diào)研項(xiàng)目等開(kāi)展了四批次的調(diào)研，對(duì)16項(xiàng)試行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本核算，為上級(jí)調(diào)整相關(guān)價(jià)格提供了事實(shí)依據(jù)。
（三）聚焦“更加安全”，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>
1.強(qiáng)化醫(yī)療保障基金監(jiān)管。以大數(shù)據(jù)為支撐，通過(guò)日常巡查、專項(xiàng)督查、飛行檢查、部門(mén)聯(lián)合檢查等方式，建立快速稽核機(jī)制，持續(xù)保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)。依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)常發(fā)、多發(fā)的違規(guī)行為和違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行重點(diǎn)篩選，共實(shí)地稽查1285家次，查處投訴舉報(bào)5例，發(fā)布典型案例13例。
2.全面貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。組織開(kāi)展“打擊欺詐騙保 維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?集中宣傳月活動(dòng)，分級(jí)分類組織開(kāi)展對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的全員培訓(xùn)。在基金監(jiān)管執(zhí)法主體、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書(shū)等環(huán)節(jié)主動(dòng)進(jìn)行探索，成立了案審領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了《案件審理制度》、《重大行政執(zhí)法案件法制審核制度》，積極推進(jìn)依法行政工作。
3.完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。加大與公安、市場(chǎng)監(jiān)管、衛(wèi)健委、紀(jì)委監(jiān)委等部門(mén)的溝通，推進(jìn)醫(yī)保協(xié)議管理與行政執(zhí)法、刑事司法、紀(jì)檢監(jiān)察的有效銜接，建立“一案多查”的工作機(jī)制。形成監(jiān)管合力。2021年向市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)移交案件1例、向紀(jì)委監(jiān)委移交3例、公安機(jī)關(guān)立案8例，開(kāi)展“雙隨機(jī) 一公開(kāi)”專項(xiàng)檢查8家次。同時(shí)，健全基金監(jiān)管誠(chéng)信體系，認(rèn)定一般失信行為8例，并向如皋市信用平臺(tái)進(jìn)行了推送。
（四）緊扣“更加便捷”，提升醫(yī)保優(yōu)質(zhì)服務(wù)能力
1.完善醫(yī)療保障經(jīng)辦模式。依托鎮(zhèn)（區(qū)、街道）社保服務(wù)機(jī)構(gòu)，構(gòu)建鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，有效推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)向基層延伸，醫(yī)保公共服務(wù)更加便民高效。積極推進(jìn)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點(diǎn)建設(shè)，建成省級(jí)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點(diǎn)一個(gè)（九華鎮(zhèn)）、南通市級(jí)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點(diǎn)三個(gè)（東陳鎮(zhèn)、江安鎮(zhèn)、石莊鎮(zhèn)），推進(jìn)參保登記、異地就醫(yī)備案等19項(xiàng)醫(yī)保鄉(xiāng)鎮(zhèn)賦權(quán)工作，讓群眾辦事更便利。在人民醫(yī)院、中醫(yī)院、第三人民醫(yī)院、第四人民醫(yī)院建立“共建駐點(diǎn)醫(yī)保服務(wù)站”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“一站通辦”，提升基層醫(yī)保服務(wù)可及性。
2.推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)。認(rèn)真做好醫(yī)保業(yè)務(wù)事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化梳理，全面貫徹執(zhí)行醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，確保15項(xiàng)國(guó)家信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落地應(yīng)用。2021年11月，我市醫(yī)保系統(tǒng)成功上線國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)。積極推廣醫(yī)保電子憑證，497家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)電子憑證掃碼結(jié)算脫卡支付，90余萬(wàn)人激活了醫(yī)保電子憑證，初步實(shí)現(xiàn)“看病不帶卡，只用醫(yī)保碼”。
3.提升異地就醫(yī)直接結(jié)算水平。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算工作機(jī)制，落實(shí)異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，推進(jìn)省內(nèi)及長(zhǎng)三角區(qū)域門(mén)診特殊病、門(mén)診慢性病、門(mén)診統(tǒng)籌等“一單式”直接結(jié)算。持續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)門(mén)診直接結(jié)算工作，簡(jiǎn)化備案手續(xù)，完成醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算28.73萬(wàn)人次、計(jì)4.34億元。
4.提高醫(yī)保公共服務(wù)能力。落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和服務(wù)指南，努力實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“自助辦”“就近辦”“一次辦”，不斷優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)。推進(jìn)“好差評(píng)”制度，健全醫(yī)保服務(wù)差評(píng)和投訴問(wèn)題核實(shí)、督促整改和反饋機(jī)制，常態(tài)化開(kāi)展“公眾開(kāi)放日”活動(dòng)，聽(tīng)取群眾對(duì)醫(yī)保服務(wù)的意見(jiàn)、建議。深化“異地就醫(yī)一件事”“新生兒一件事”等“一件事”改革，推行綜合柜員制，實(shí)現(xiàn)“一站式”“一窗式”服務(wù)。