（一）保民生、促改革，提升管理精細(xì)化水平
1.健全多層次醫(yī)保體系。一是持續(xù)提升全民參保質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)參保，優(yōu)化提升參保結(jié)構(gòu)。二是穩(wěn)步推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，健全基本醫(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)保有效銜接、互為補(bǔ)充的政策體系。三是鞏固深化醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧，建立救助對象精準(zhǔn)識別和實(shí)時(shí)共享機(jī)制，健全重特大疾病醫(yī)保和救助制度，增強(qiáng)大病保障能力。四是持續(xù)完善照護(hù)保險(xiǎn)制度，強(qiáng)化對第三方社會力量在參與失能等級評估、提供照護(hù)、輔助器具服務(wù)等經(jīng)辦方面的監(jiān)督。
2.推進(jìn)醫(yī)保制度改革。一是推進(jìn)支付方式改革，全面實(shí)行總額控制下按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，實(shí)施住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革。二是全面推進(jìn)陽光采購制度落地，督促各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品、醫(yī)用耗材在省陽光采購平臺采購。三是落實(shí)國家談判藥品“雙通道”管理和部分藥品單獨(dú)支付機(jī)制，保障群眾合理用藥需求。四是加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)管，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理規(guī)范化、智能化水平。
3.提高精細(xì)管理力度。一是加強(qiáng)基金預(yù)決算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分析，健全嚴(yán)格的基金運(yùn)行管理考核指標(biāo)體系和激勵(lì)約束機(jī)制。二是嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議管理，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考核評價(jià)辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)效和費(fèi)用控制考核評價(jià)。三是完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及人員醫(yī)保信用記錄、信用評價(jià)和積分管理制度，根據(jù)信用評價(jià)結(jié)果依法依規(guī)實(shí)施守信激勵(lì)和失信懲戒。
（二）動真格、出實(shí)招，提高基金監(jiān)管實(shí)效
1.抓源頭，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。一是打造基金監(jiān)管“集中宣傳月”普法品牌，實(shí)施基金監(jiān)管源頭治理工程，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，依法嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任。二是完善打擊欺詐騙保行刑銜接和協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，加大與紀(jì)檢監(jiān)察、公安等部門案件查辦互通力度。三是落實(shí)醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，引導(dǎo)全社會共同構(gòu)建“部門協(xié)同、群眾參與、社會監(jiān)督”的基金監(jiān)管格局。
2.抓重點(diǎn)，持續(xù)完善基金監(jiān)督檢查。一是開展日常巡查、飛行檢查、交叉檢查等相結(jié)合的多形式檢查。二是根據(jù)基金風(fēng)險(xiǎn)評估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)保智能監(jiān)控等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開展專項(xiàng)檢查。三是健全部門聯(lián)動機(jī)制，開展聯(lián)合檢查。
3.抓過程，持續(xù)提高智能監(jiān)管水平。一是建設(shè)智能監(jiān)控中心，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)保醫(yī)師等統(tǒng)一納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)控對象全覆蓋。二是構(gòu)建全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)測預(yù)警防控體系，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警、事中監(jiān)控、事后審核的全流程覆蓋。三是建立醫(yī)療保障行政執(zhí)法數(shù)字化記錄工作機(jī)制，推廣應(yīng)用移動執(zhí)法終端，規(guī)范執(zhí)法行為，提高執(zhí)法效能。
（三）明責(zé)任、嚴(yán)要求，提高公共服務(wù)質(zhì)效
1.優(yōu)化基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。一是推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)與基層治理深度融合，進(jìn)一步做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)的賦權(quán)，深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革。二是做好2022年如皋市政府為民辦實(shí)事項(xiàng)目，在14個(gè)鎮(zhèn)區(qū)全域打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，構(gòu)建高效便民的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。
2.加強(qiáng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。一是加快醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。按服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時(shí)限最短、辦事流程最簡的要求，推行醫(yī)保報(bào)銷“一次告知、一表申請、一站服務(wù)、一單結(jié)算、一窗辦成”。二是進(jìn)一步實(shí)施“綜合柜員制”服務(wù)，推行證明事項(xiàng)告知承諾制，深化醫(yī)療保障“一件事”改革。三是全面實(shí)施“好差評”制度，建立服務(wù)績效評價(jià)體系，強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)內(nèi)控機(jī)制建設(shè)。
3.提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能。一是進(jìn)一步推應(yīng)用廣醫(yī)保電子憑證，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)“線上辦”“掌上辦”“自助辦”。二是推進(jìn)住院、門診費(fèi)用異地就醫(yī)跨省直接結(jié)算業(yè)務(wù)，做好參保人員異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作。三是堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與新型服務(wù)方式并行，建立線上線下經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)融合發(fā)展模式，合理保留傳統(tǒng)服務(wù)方式，實(shí)現(xiàn)線上服務(wù)便捷化，線下服務(wù)人性化。
（四）強(qiáng)教育、抓規(guī)范，隊(duì)伍建設(shè)常抓不懈
1.強(qiáng)化黨風(fēng)廉政建設(shè)。持續(xù)正風(fēng)肅紀(jì)，強(qiáng)化重點(diǎn)崗位權(quán)力監(jiān)督，開展廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)排查，推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防控措施落實(shí)，著力糾治醫(yī)保領(lǐng)域損害群眾利益問題。圍繞重要政策落實(shí)、重大改革推進(jìn)等內(nèi)容，開展醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)評價(jià)，建立行風(fēng)建設(shè)長效機(jī)制，形成“人人是窗口、處處是形象”的思想自覺和行動自覺。
2.開展主題教育活動。積極開展“厚植為民情懷，提高執(zhí)法水平”主題教育活動和“作風(fēng)建設(shè)提升年”活動，堅(jiān)持政治引領(lǐng)、服務(wù)大局、著眼長遠(yuǎn)，在加強(qiáng)隊(duì)伍思想建設(shè)、健全管理制度、嚴(yán)格工作紀(jì)律等方面持續(xù)加壓，全力提升醫(yī)保隊(duì)伍為民服務(wù)的專業(yè)化、規(guī)范化、精細(xì)化水平。
3.打造高素質(zhì)過硬干部隊(duì)伍。突出政治素養(yǎng)和專業(yè)能力培養(yǎng)，統(tǒng)籌開展多層次干部教育培訓(xùn)，圍繞醫(yī)保重大政策落實(shí)、醫(yī)保重大改革推進(jìn)、醫(yī)保公共服務(wù)實(shí)務(wù)操作等內(nèi)容，組織開展能力提升培訓(xùn)。加大年輕干部培養(yǎng)力度，吸納引進(jìn)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等亟需的專業(yè)人才，著力調(diào)整優(yōu)化干部隊(duì)伍人員結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)和專業(yè)結(jié)構(gòu)，為醫(yī)保干部隊(duì)伍積蓄后備力量。